Moldwin醫生是Albert Einstein醫學院泌尿科副教授，他也是紐約New Hyde park的Long Island Jewish醫療中心的IC中心的主任。Moldwin醫生在芝加哥大學──Pritzker醫學院學醫，以及在Long Island Jewish醫療中心完成他的泌尿學科訓練。他也在賓西法尼亞州費城的Thomas Jefferson醫學院的感染和炎性泌尿科病症的領域完成了伐倫汀氏泌尿科資格。

Robert Moldwin醫生：今天我首先要論述的是我確定你已經聽過很多演講，聽過很多醫生說過無數間質性膀胱炎的不同治療。作為一個病人，這可能會令人感到困惑。也可以看到的是每個行醫者他們特殊的方法來幫助他們特殊的病患族群。我認為病人會產生疑問是很重要的，並不是你應該否定所有醫生告訴你的，而是要記得各種和IC有關的調查員和醫生們都有他們自己主觀的治療方面的見解。有些人對它們很有興趣。我確定你的醫生正在嘗試盡最大的力量來幫助你，但是任何的醫生都可能會有很強的主觀。另外一個更早時出現的問題是甚麼時候應該要停止治療和嘗試其它的。這是我自己和其他治療IC的醫生們常常碰到的問題。每個治療有不同的時間，開始“踢入”的時間。如果治療期時間已經過了而還是沒有反應的話，就是要停止了。例如，我一般開Elavil大約兩到三個星期就有效果了。我可能會在接下來的幾個星期提高劑量直到所要的效果出現為止。這可能要四到六個星期的時間才能知道病人的正確劑量。如果在劑量改變的過程期間，徵狀沒有顯著的進展，那就要繼續增加劑量。在DMSO治療的例子中，我察覺到如果徵狀在四個滴注後還沒有進展，病人在第六次或第八次治療也都不可能有果效。所以，我的原則是在第四個治療就停止治療，就沒有臨床反應結果了。總結來說，治療策略的改變是根據每個病人的情況而定，記住。要根據病人對治療的反應以及所需的反應時間。

當我今天跟你討論IC的手術治療，我一定要告訴你我並不是一個強烈主張手術的人。我並不認為其他治療IC病患的行醫者也是這樣。我會呈現給你一些基本的現有的手術程序，從最少侵害性到最具侵害性的都有，之後還包括膀胱移除。

重要的是記住手術是一般對IC病患的最後選擇。大多數打算動手術的病人是已經受過更多傳統的方法包括：病人支持（包括間質性膀胱協會），飲食調整，刺針術，物理治療，口服藥劑，以及藥物滴注入膀胱。

其中一個最少侵害性的手術程序是膀胱水性擴張。這是我們用來不只是幫助做個間質性膀胱炎診斷，而且還有病人的徵狀也有所減輕的一個程序。這程序常常在麻醉下進行。膀胱用大量水（定規鹽液）充滿到一定高的壓力，大約是你排尿時的正常壓力的二到三倍。這常在膀胱鏡檢查控制之下。這表示我們在膀胱擴張的時候觀察膀胱。我們用特別的透鏡（700透鏡），能讓我們觀察膀胱表面。要在膀胱充滿的時候觀察的原因是要檢查膀胱撕裂處的形成。這是比較少見的情況，通常只有較小且收縮的膀胱的病人才會發生。如果膀胱開始撕裂，我們只要停止程序就好。一個Foley氏導管要插入膀胱，然後留在原處幾天，膀胱會在這段時間痊癒。有時一個組織檢視法是需要的。我這麼做為了觀察發炎的種類和嚴重性，以及在有些病情是用來排除膀胱癌的。不像大多數手術程序，膀胱的水性擴張程序通常是在IC病患修養期的早期進行，為的是它對診斷有所幫助。在該程序中醫生要很確定的一個很重要的資訊是病人“麻醉”或是真實膀胱的容量。在甦醒的狀況下，我們無法判斷真正膀胱容量因為IC病患會感到感覺上的衝動（就是他們想要排尿的原始感覺）。當病人被麻醉失去感覺的時候，我們就可以看到它“真正”的容量。一般IC病患我們看到的麻醉後膀胱容量大約是在600cc到700cc。正常的膀胱容量是在800cc到1200cc。就像下面會看到的一樣，我們所考慮可能為膀胱切除手術候選人的病患的類型是，一般來說，有非常小，收縮的膀胱，或許在麻醉後的膀胱容量在50到100cc。當我們起先考慮水性擴張的病患的時候，我們考慮了顆粒作用，Hunner潰瘍，以及內襯破裂的病人。我通常會在手術後給病人的膀胱滴注麻醉藥物因為我想要病人在恢復室醒來的時候可以比較舒服。有時若是病人的徵狀有所進展的話，醫生們會對病人多次使用水性擴張。然而，我發現連續的水性擴張很少會產生項第一次實施時那麼有效。如果徵狀有所進展，那通常也只會持續三個月。在有些病例中，我們見到有病人的病情改善超過一年。有趣的是，低容量膀胱的病人一般上比那些膀胱容量較大的病患在手術後有較好的徵狀進展。總的來說，水性擴張使30到60%的病人得到徵狀減輕。為甚麼很多病人的徵狀會有所進展？我們不知道。有些人相信過度伸張膀胱，實際上會導致神經的損壞，導致尿急，頻尿和疼痛的感覺消失。也有可能是有些膀胱壁內的炎性細胞和神經受到刺激。水性擴張可能導致它們釋放致炎化學物質到周圍的組織和尿液裡。一旦釋放，這些細胞可能需要很長的時間才能再生。這可能解釋為甚麼一個病人的徵狀常常在水性擴張後剛開始時會惡化，而在幾個星期後就會好了。有些調查者相信膀胱表面黏膜（膀胱的保護層）的產生是由水性擴張所刺激的，所以在這種程序後會產生更多的保護層。

在進行水性擴張之前，病人應該被告知他們的徵狀將會有惡化二到三個星期的時間。只有那段時期之後，他們就開始變好。

（幻燈片）這是Hunner潰瘍。我們已經發現Hunner潰瘍的雷射治療能有效的幫助減輕病人的徵狀。只有大約五到十巴仙的IC病患有這種潰瘍。在顯微鏡下，你可以看到在這部分有很多的發炎現象。在一個由NIH贊助的會議裡，我們呈現了十一個接受這種治療的病人的資料。他們已經接受過很多種治療包括Elavil，Elmiron，hydroxyzine，以及“DMSO雞尾酒式”，但是都沒有減輕。每個病人都在這程序後的一個星期之內徵狀都有所進展。最大的進展是疼痛有所減輕。疼痛的分數（0到10刻度）是從平均9.2到3.3。夜間排尿從8.0減到3.2。平均10.3個星期，有三個病人的徵狀又復發（雖然是比剛開始的時候不嚴重）。膀胱鏡重檢查顯示了新的Hunner潰瘍又發生在這些病患當中。再次的治療導致兩個病患的徵狀消失。第三個病人只有輕度的徵狀進展。我們研究病人從手術後的四到十四個月，都沒有發現任何的併發症。只有三個病人維持藥物來控制他們的徵狀。

膀胱松解術士開始於70年代有效的開刀手術程序。程序包括切除提供膀胱感覺資訊的神經。原理是如果這些神經被拿掉的話，膀胱疼痛，壓力以及尿急的神經就會被制止。病人在手術後報告良好，但是接著下來，大約60%的人有徵狀復發的情況。其它程序的問題是外科醫師無法辨認感覺神經和控制膀胱收縮的神經。將控制膀胱收縮的神經切除常常導致膀胱無法完整的排尿。所以病人要壓他們的下腹部才能將膀胱或是導管排空，一天要幾次。知道這是一個具侵害性，和併發症復發率高的手術，同時徵狀復發的機率也高，這並不是我們非常建議的程序。

下一個手術侵害性更高的是上三角膀胱切除術以及膀胱增加（增大膀胱造型術或是腸膀胱造型術）。在這個程序之中，所有除了膀胱基部（或是三角區）被移除。在這種方式，腎臟通往膀胱的小洞留著。然後取一段大腸或是小腸張開重新改裝成能夠代替病了的膀胱。不幸的是，這程序讓很多病人還有餘痛，大概是留下的膀胱基部所致。另外，大約30%的病人無法完全的將膀胱排空──就滿像那些經歷膀胱松解術的病人的問題一樣。有些病人需要自行插導管來解決問題。所以，有嚴重尿道疼痛的病人，手術後可以不用插導管的，就不是這項程序的候選人。總結來說，增大膀胱造型術對那些膀胱容量極小，骨盆和／或尿道疼痛是小問題的病患是最好的選擇。

IC病患最具侵害性的手術包括移除膀胱（膀胱切除術）以及尿道轉向。有三個基本尿道轉向方式。第一種叫做導管導向。在這個例子，輸尿管（通常攜帶尿液從腎臟到膀胱的管子）的一段接到腸的一小段，通常是回腸（小腸的最後一段）。回腸的另外一端接到表皮，變成個小孔。我們通常不用小腸的上端因為它們較會吸收電解質，導致代謝的併發症。尿液從回腸導管流進一個表皮上的收集袋。大多數泌尿科醫師都很熟悉這種程序。由於它的單純，回腸導管的製作的併發症率是任何尿道轉向形式中最低的。當然你不會有零併發症率的，這程序也是和死亡率有關的。這程序大約是一到三%。手術後併發症的例子包括；腸阻斷，傷口感染；傷口會在腹壁裂開；以及用的回腸的一部分會失血而死（壞死）。有些較遲的併發症可能發生包括；腎孟腎病（腎臟感染），孔洞狹窄（腹壁區域，尿液從開始到結束的地方）以及輸尿管－回腸狹窄（在輸尿管接觸小腸的地方結疤組織，尿液無法自由流動）。這最後兩個問題通常需要手術的介入。有些病人有各種的併發症。雖然這可能有點令人沮喪，大多數病人的手術都做得很好。

第二種尿道轉向是製作一個內袋。這個例子，輸尿管接到一段較長的腸，這段腸被切開以及再裝置成一個囊袋或是小袋。尿液都收集在這個囊袋裡。腸的其它部分然後接到表皮的囊袋，在那裡的表皮有個小孔會開出來（大約一個硬幣一般大小）。手術時要小心防止尿液從小孔漏出來。為了從囊袋釋放尿液，一天要四到六次的插導管。光於這個囊袋建構的不同方法，又有更多的外科醫學文獻。你也可能聽到像Indiana袋，Kock袋，Florida袋，Stanford袋等等。每個囊袋或許在取自於哪部分大腸或是大腸是如何被建構方面有點不一樣，但是基本的不漏導管式的內部尿液收集物的概念在每種程序都一樣。

從生活品質角度來看，這種程序一般比腸導管的建構來得好。它主要的好處是它的外觀；那就是沒有外部尿液收集袋。孔洞也很小。當藏在腹臍內，差不多是無法看到的。不幸的是，它的代價也很大──較高的併發症率。

第三種尿道轉向是單純的移除膀胱和把輸尿管接到大腸的囊袋。大腸囊袋（現在被稱為“新膀胱”或是新的膀胱）然後接到剩餘的尿道。這最後的程序最初只是給男性病患做的，因為女性在手術後會有尿道失禁。然而，新膀胱在幾個中心為女性做得滿成功的。病人在手術後仍需間歇性的插導管來排空他們的膀胱。就像上三角膀胱切除術和增大膀胱造型術，有尿道疼痛的病患並不適合這項程序。大多數病人，如果有選擇的話，會比較喜歡通過腹臍或是其它地方，但不是尿道，來自己插導管。

IC病患的內袋的建構最主要擔心的是接下來可能的囊代疼痛，常常被任作“囊袋炎”。幾個研究指出這些病患的囊袋檢視片展示出發炎現象。所以就相信起先發生在膀胱的發炎現象現在發生在囊袋。接著的研究建議內袋建構後的發炎現象是正常的，因為同樣的發炎（事實上，更嚴重的發炎）也發生在進行膀胱癌的膀胱切除術的病患身上。現在這看起來像是病人對發炎的神經性反應，導致了徵狀發生。

從醫生的角度來看，最重要的是確定（是最肯定的確定）病人的“膀胱”疼痛感覺是和膀胱有關的，特別是如果膀胱切除術被考慮的話。神經性病症（疝脫板），婦產病症（子宮內膜組織易位）以及骨盆底肌肉痙攣，是最普遍的“似膀胱疼痛”誤導病症。一個誤診的悲劇例子刊載在泌尿期刊的文章裡，幾年前有四個病患在切除所有的骨盆器官後：膀胱，卵槽，子宮等等。即使這種手術他們還是持續疼痛。

問題：膀胱增大和上三角膀胱切除術之間有甚麼差別？
Moldwin醫生：這些事實上是兩個不同的程序但是一般上是一起進行。膀胱增大意味著我們加大（或增大）膀胱。這程序本身常進行在那些膀胱較小或是收縮了的，或是膀胱無法控制收縮（導致尿失禁）的病患身上。在這些例子當中，我們將膀胱打開，然後一段大腸放在膀胱的上面。膀胱沒有任何部分被移除。程序的全名叫做增大膀胱造型術。有時叫做增大腸膀胱造型術，因為大腸通常用來增加膀胱的容量。上三角膀胱切除術意即所有膀胱被移除除了基部（或是“膀胱三角”）。這進行在IC病患，來減輕和常常骨盆痛有關的病。膀胱增大術適用來增加膀胱的容量。

問題：甚麼導致IC的深陰部痛？
Moldwin醫生：記住陰部痛和IC完全無關。問題如感染，腫瘤，以及皮膚病都需要先被排除。疼痛可以是由手術誘導的，或是神經性的。我們發現陰部疼痛常被認為是骨盆底肌肉痙攣（通常叫做骨盆底障礙PFD）。大約70巴仙我們的IC病患有這種問題。有PFD病例的病人的徵狀包括尿遲緩，排尿不順以及性交疼痛。PFD的治療包括便秘的改善，學習放松骨盆底肌肉以及停止過度用力排尿。其它有用的治療包括溫水浴，肌肉鬆弛劑，生理回饋以及骨盆底肌肉電刺激。

問題：甚麼是Clorpactin以及如何使用它？
Moldwin醫生：這並不是手術程序，但是我會很樂意討論。Clorpactin非常類似於稀釋的Clorox。它在抗生素之前就使用了，它的防腐性質對膀胱的結核有幫助，較DMSO對徵狀的改善有大約5到10%（可能）更具效用。由於它對膀胱具有腐蝕性，所以它需要在全身麻醉之下才能滴注，很多醫生，包括我自己，不常用到它。我們較常用其它藥物來進行膀胱滴注，Clorpactin留到最後考慮。

問題：為甚麼現今很多醫生還用尿道擴大／擴張？
Moldwin醫生：尿道擴張牽涉到逐漸插入較大直徑的桿子（叫做尿道探子）到尿道以便擴張這個區域。大多數要進行尿道擴張的普遍的原因是要治療狹窄病症（瘢疤組織阻止了尿流）。尿道狹窄在男性最普遍。很多年以前，以為很多小女孩有尿道狹窄的問題，即狹窄的尿道。有人認為這問題帶來週期性的尿道感染，尿急和頻尿。這些女孩的尿道被擴張，也好像有所改善。接著的研究顯示尿道狹窄是非常少的，這程序並不受到泌尿社區所喜愛。在這期間，很多醫生開始擴張成人女性的尿道，這些女性的徵狀包括灼燒，流速慢，排尿遲緩等等，同時感到他們正在做的是尿道狹窄的程序，就像在小女孩身上做的一樣。很多女性有很好的反應，至少程序開始的時候。這些女性一年拜訪他們的泌尿科醫師幾次，來做這種程序。不幸的時，大多數女性最終都對擴張沒有了反應。我在過去幾次幾個做這種程序的女性身上所看到的一個併發症是真正尿道狹窄的形成，現在要不斷的擴張才能保持那個狹窄的擴大──不是很好的狀況。我懷疑大多數進行尿道擴張的病人是由於肌肉，以及控制排尿的神經過度擴張的結果。他們基本上已進入休克狀態。我和進行這方面工作的大多數醫生不相信尿道擴張是控制骨盆底障礙的最好的方法。我們比較喜歡傳統的方法，根據現有的問題。並不是說尿道擴張沒有顧到病人，但是我較少用這種方法作用第一線方法。為甚麼有很多泌尿科醫生都用這種程序作第一線治療？兩個因素。第一個，就是他們的訓練。慶幸的是，大多數泌從這課程出來的尿科醫師都明白這些概念，就是我上面所說的。你會發現大多數下尿道徵狀的尿道擴張是由較老一輩的泌尿科醫師。第二種原因是尿道擴張能讓病人搞到舒適。即使程序有問題，就像我所說的，醫生會被目前的結果所激勵而繼續給於類似治療。

問題：雷射治療有沒有任何後遺症？
Moldwin醫生：雷射治療最大的併發症會發生如果雷射光穿過膀胱壁，導致大腸（位於膀胱的後面）的損壞。大腸的損壞可能導致大腸內含物漏出來到腹腔裡，然後導致腹膜炎。這就要緊急的手術來修補大腸。所有病人被告知若在手術後有任何腹痛或是發燒要趕緊告訴我們，以便任何問題可以儘早解決。對於我們的病人，我們會盡力避免其它手術群所遇到的問題。首先的調徵是減輕雷射的力量。我們也規定雷射治療只對Hunner潰瘍作治療，並不對膀胱表面周圍。技術上來說，重要的是要擴散組織式，而不要集中在一個特定的地點。我的病人都沒有問題，我也為這種治療結果所激勵。我對徵狀巨大進展的程度以及如何的快速進展感到非常高興，在一到兩天之內。我從病人觀點所看到的唯一問題是有時Hunner潰瘍會復發。這讓我深深的感到這特定病患的Hunner潰瘍是徵狀主要的焦點。

問題：病人在雷射治療當天就可以回家了嗎？
Moldwin醫生：是的。

問題：用甚麼樣的麻醉？
Moldwin醫生：我我通常是在強鎮靜作用或是全身麻醉下進行，這要視病人的情況而定。

問題：如果一個病人能夠和IC一起生活，那手術還需要嗎？
Moldwin醫生：就像我剛開始所說的，手術一般上是在其它傳統治療方法都無效的時候才用的。無論是病人的生活品質和特殊手術程序在接受手術之前都需要考慮到。你所用的詞彙“和IC相處”非常不具體。輕度徵狀的IC病患的生活品質當然和那些骨盆劇痛，每晚排尿15到30次的病人有差別。我會建議後者接受手術如果其他治療選擇都試過而且都無效，我認為這對病人是一個機會。重要的是考慮特殊的手術。例如，可行性水性擴張或是膀胱雷射以及膀胱切除術的手術大小和複雜性上就有量上的差別。中度IC徵狀的病人可能會用膀胱雷射，但是不會考慮膀胱切除術。（當然在這種情況我會建議膀胱切除術）。另一方面，胡桃狀膀胱，每晚排尿三十次的病人，常骨盆痛以及無法忍受麻醉治療的，是膀胱移除的人選。該程序的風險一定要小心衡量，在最後的分析中，就是病人要做最後決定。

問題：你對麻醉用在IC處理上有無任何意見？
Moldwin醫生：麻醉可以幫助考慮IC病患的感受，特別是那些徵狀不斷發作的病人來說。麻醉的慢性使用在治療IC上是個爭論性的議題。有一點是，慢性麻醉治療是留到病患的最後考慮。醫療社區現在了解到這種治療方式能夠大大的改善那些非惡性疼痛的病人的生命。雖然上癮是很少發生的，化學依賴性可能會發生。我一般上會將這種治療法留作那些對其它治療法例如三環抗抑鬱劑，DMSO滴注，以及Elmiron都無效的病患的最後考慮。我沒有很多在慢性高劑量下的麻醉經驗。對於這些病人，我們一般上和處理疼痛專家合作（通常是特別訓練的麻醉專家和神經病學家）。如果你有一個很好的泌尿科醫師，你就能夠和醫師作上述的商量。

問題：尿動力學是否能提供一些膀胱容量的訊息？為什麼在膀胱水性膨脹的時候還要再拿一次？
Moldwin醫師：你們很多人已經做過尿動力學。這是一個研究，一個導管被放入膀胱，然後膀胱會慢慢的被液體充滿直到你感到要排尿的強烈慾望為止。你膀胱裡的液體的體積就是容量了，三個因素控制你醒時的容量。第一，膀胱內部擴張的能力，常常稱為它的依賴性。膀胱壁的瘢疤組織是主要的影響。第二種因素，是隨意膀胱收縮的存在與否，常常叫做膀胱的不穩定。膀胱的不穩定不會出現在IC病患身上。第三個因素，是膀胱敏感的程度。這對IC病喚醒時的膀胱容量是非常重要的因素。根據定義，高敏感膀胱和低甦醒（膀胱壓）膀胱容量。病人麻醉下膀胱容量去除了後兩個因素。由於膀胱通常在麻醉下都不會收縮，病人就沒有膀胱充滿的感覺。這讓我們看到膀胱真正的解剖學容量。在這方式下，醫師會看到膀胱過敏和膀胱真正容量在病人徵狀裡所扮演的相關角色。

問題：水性擴張時需要膀胱活組織檢法？
Moldwin醫師說：我做膀胱活組織檢視法是為了要觀察著色性蕁麻疹或是其它膀胱發炎的形式。我們將組織作其它的測試，但是在非學術性世界裡，組織檢視片並不依法的。如果我看到色性蕁麻疹，我一般上會先開始給病人做抗組織胺的治療。我相信，如果他們要幫助病人以及如果你要用那些資訊的話，就會給病人做診斷程序。

問題：醫生甚麼時候要給病人開始Elmiron治療？
Moldwin醫生：任何治療的一個很大的問題可能要很長的時間去完成的（Elmiron的話，三到六個月或更長），就是在這期間要對徵狀做些甚麼。我想，要讓病人乾等著受苦事件很荒唐的事。病人要快點好起來，我也想要看到他們快點痊癒，那我要做甚麼呢？我通常會用其它藥物或程序來治療他。那可能對病人是好的但是對我卻是很困難。我要怎樣知道是哪個在作用？如果徵狀有所進展，那是新開始的Elavil（打比方）還是Elmiron？這對治療的醫生來說是有點進退兩難。現在，回答你的問題，Elmiron應該要在開始的時候就使用，因為它需要較常的時間才能作用，記得我所說過的問題。

問題：如果病人沒有Hunner潰瘍，膀胱雷射有幫助？
Moldwin醫師說：有些文獻建議雷射基部，膀胱三角，會導致有些病患的徵狀有所進展。不幸的是，雷射治療的效果比那些用雷射治療潰瘍病症的來得低。因此，我不支持雷射用在沒有明確膀胱受傷的病人身上。